نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1341/05/06
تاریخ شهادت: 1362/10/05
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: مریوان، منطقه: مریوان
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1