نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: بلقان آباد خوشاب
تاریخ تولد:1337/05/10
تاریخ شهادت: 1362/12/12
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 25 سال
شغل: راننده
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: بلقان آباد خوشاب،، نام گلزار: بلقان آباد