نام پدر: غلام
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1346/03/02
تاریخ شهادت: 1367/05/07
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: ایلام، منطقه: ایلام
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1