نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/02/20
تاریخ شهادت: 1362/07/25
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: کامیاران، منطقه: کامیاران
سن: 23 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1