نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1343/10/20
تاریخ شهادت: 1362/06/17
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 19 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1