نام پدر: سیدعلی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1350/05/01
تاریخ شهادت: 1365/10/25
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 15 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1