نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1349/12/19
تاریخ شهادت: 1365/06/10
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 16 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل 72 تن