نام پدر: میرزاحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1345/07/08
تاریخ شهادت: 1365/10/21
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 20 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1