نام پدر: سیدمحمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1343/06/20
تاریخ شهادت: 1360/09/23
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: نیشابور، منطقه: جاده مشهد نیشابور
سن: 17 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 2
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل