نام پدر: سیدمهدی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1337/06/02
تاریخ شهادت: 1361/08/03
محل شهادت: استان کردستان، شهرستان/ بخش: کامیاران، منطقه: کامیاران
سن: 24 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بار