نام پدر: سیداسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: کاهان خوشاب
تاریخ تولد:1342/03/30
تاریخ شهادت: 1362/08/12
محل شهادت: استان آذربایجان غربی، شهرستان/ بخش: سردشت، منطقه: سردشت
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1