نام پدر: سیدعلی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1344/06/21
تاریخ شهادت: 1362/05/16
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 18 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل