نام پدر: سیدعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1343/10/01
تاریخ شهادت: 1363/07/23
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1