نام پدر: سیدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/06/14
تاریخ شهادت: 1362/05/19
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 21 سال
شغل: کارمند
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل