نام پدر: سیداسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1337/08/20
تاریخ شهادت: 1361/03/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: کوشک
سن: 24 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1