نام پدر: عباس
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1328/03/10
تاریخ شهادت: 1362/05/17
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 34 سال
شغل: خدمتگذار
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1