نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1338/01/01
تاریخ شهادت: 1357/11/26
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: نیشابور، منطقه: حوزه علمیه گلشن
سن: 19 سال
شغل: دانش آموز
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1