نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1340/01/16
تاریخ شهادت: 1360/09/23
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: نیشابور، منطقه: نیشابور
سن: 20 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ششم نظام قدیم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل