نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1342/01/01
تاریخ شهادت: 1366/08/30
محل شهادت: استان سلیمانیه عراق، شهرستان/ بخش: ماووت، منطقه: ماووت
سن: 24 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 2