نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1345/01/09
تاریخ شهادت: 1366/09/02
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1