نام پدر: قاسم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1341/06/10
تاریخ شهادت: 1362/01/25
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: شرهانی
سن: 21 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1