نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1338/01/10
تاریخ شهادت: 1361/02/10
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 23 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1