نام پدر: بابا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1346/01/02
تاریخ شهادت: 1365/10/30
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 19 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1