نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1338/05/08
تاریخ شهادت: 1385/04/05
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: مشهد، منطقه: بیمارستان کامیاب
سن: 47 سال
شغل:
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: