نام پدر: علی اکبر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1344/06/15
تاریخ شهادت: 1362/05/18
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 18 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، طاغنکوه، نام گلزار: دستجرد