نام پدر: غلامحسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1341/10/05
تاریخ شهادت: 1365/11/04
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 24 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1