نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1337/02/20
تاریخ شهادت: 1361/08/15
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: عین خوش
سن: 24 سال
شغل: انباردار
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1