نام پدر: غلامعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1358/01/20
تاریخ شهادت: 1377/12/14
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: صالح آباد، منطقه: صالح آباد
سن: 19 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: پنجم ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1