نام پدر: علی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1320/03/15
تاریخ شهادت: 1362/12/13
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 42 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1