نام پدر: محمد
محل تولد: استان تهران
شهرستان: تهران
تاریخ تولد:1346/04/08
تاریخ شهادت: 1365/02/28
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 19 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل