نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1323/10/20
تاریخ شهادت: 1366/01/22
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 43 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: دشت