نام پدر: محمدابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1338/06/20
تاریخ شهادت: 1365/10/25
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: قصرشیرین، منطقه: نفت شهر
سن: 27 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1