نام پدر: علی میرزا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1339/04/06
تاریخ شهادت: 1365/10/24
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 26 سال
شغل: جهادگر
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1