نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1339/03/10
تاریخ شهادت: 1361/02/17
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: خرمشهر
سن: 22 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1