نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1342/03/05
تاریخ شهادت: 1362/02/19
محل شهادت: استان آذربایجان غربی، شهرستان/ بخش: ارومیه، منطقه: ارومیه
سن: 20 سال
شغل: کشاورزی و قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: خرمبک