نام پدر: غلامحسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: بینالود
تاریخ تولد:1346/06/01
تاریخ شهادت: 1362/05/16
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 16 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل