نام پدر: حسین
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1337/02/16
تاریخ شهادت: 1365/03/01
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 28 سال
شغل: معلمی
تحصیلات: دیپلم
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: چکنه سفلی