نام پدر: اسماعیل
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1343/01/01
تاریخ شهادت: 1365/03/18
محل شهادت: استان کردستان عراق، شهرستان/ بخش: اربیل عراق، منطقه: حاج عمران
سن: 22 سال
شغل: کشاورزی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1