نام پدر: رضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1343/08/07
تاریخ شهادت: 1363/02/15
محل شهادت: استان آذربایجان غربی، شهرستان/ بخش: سردشت، منطقه: سردشت
سن: 20 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل