نام پدر: علی محمد
محل تولد: استان گلستان
شهرستان: گرگان
تاریخ تولد:1341/03/10
تاریخ شهادت: 1362/02/24
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سرپل ذهاب، منطقه: سرپل ذهاب
سن: 21 سال
شغل: نظامی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل