نام پدر: غلامعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1341/01/01
تاریخ شهادت: 1365/04/17
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 24 سال
شغل: بنایی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1