نام پدر: ابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1343/07/01
تاریخ شهادت: 1361/12/07
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: اندیمشک، منطقه: چنانه
سن: 18 سال
شغل: راننده
تحصیلات: سیکل
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1