نام پدر: موسی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: قلعه سرخ تربت جام
تاریخ تولد:1319/01/01
تاریخ شهادت: 1357/11/25
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: تربت جام، منطقه: جاده فریمان تربت جام
سن: 38 سال
شغل: کارگری
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: مشهد،، نام گلزار: بهشت رضا