نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/01/20
تاریخ شهادت: 1366/01/21
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: قصرشیرین، منطقه: قصرشیرین
سن: 19 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل