نام پدر: محمد
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/01/01
تاریخ شهادت: 1367/04/22
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: دهلران، منطقه: فکه
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده:
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، سرولایت، نام گلزار: حسن آباد چکنه