نام پدر: حسن
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: زبرخان
تاریخ تولد:1345/01/08
تاریخ شهادت: 1361/09/08
محل شهادت: استان کرمانشاه، شهرستان/ بخش: سومار، منطقه: سومار
سن: 16 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1