نام پدر: غلامرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: میان جلگه
تاریخ تولد:1344/08/12
تاریخ شهادت: 1363/12/22
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 19 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: نهضت سوادآموز
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1