نام پدر: غلامعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1344/06/20
تاریخ شهادت: 1364/06/18
محل شهادت: استان سیدکان عراق، شهرستان/ بخش: سیدکان عراق، منطقه: سیدکان عراق
سن: 20 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1