نام پدر: محمدباقر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1340/10/14
تاریخ شهادت: 1362/05/08
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: مهران
سن: 22 سال
شغل: قالیبافی
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: فیروزه، مرکزی فیروزه، نام گلزار: فیروزه (دهنوخلج)