نام پدر: غلامعلی
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: فیروزه
تاریخ تولد:1337/09/06
تاریخ شهادت: 1361/03/07
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: خرمشهر، منطقه: شلمچه
سن: 24 سال
شغل: سرباز
تحصیلات: ابتدایی
وضعیت تاهل: مجرد
تعداد شهید از یک خانواده: 1